С начала 2021 года только в Киеве совершили суицид больше подростков, чем за весь прошлый год – такие данные изданию «ГОРДОН» сообщили в Национальной полиции Украины. В феврале в разных городах страны произошла череда случаев, когда школьники принимали большие дозы лекарств.

В интервью корреспонденту издания «ГОРДОН» глава отдела психических расстройств детей и подростков Научно-исследовательского института психиатрии Министерства здравоохранения Украины, кандидат медицинских наук Игорь Марценковский рассказал, что происходит с детьми, почему они принимают решение покончить с собой и могут ли родители предупредить подобные попытки. 

Иногда ребенок, не планируя смерть, причиняет себе настолько существенные повреждения, что погибает

– После года жизни в условиях пандемии COVID-19 как бы вы оценили ее влияние на состояние детей?

– Ситуация в Украине не слишком отличается от того, что происходит в других странах мира. Мы увидели паралич детских психиатрических отделений и амбулаторных сервисов. Доступность госпитализаций из-за карантинных ограничений резко упала. Украина в последние годы лишь приступила к созданию разных амбулаторных систем поддержки для детей и подростков с психическими расстройствами. В значительной степени они опирались на работу психологов и родительские организации. А карантинные мероприятия нанесли удар по всей этой системе.

Скажем, дети с расстройствами аутического спектра. Пандемия парализовала работу многих реабилитационных центров. Если ребенку было три года перед остановкой системы реабилитации, то сейчас этим детям около пяти лет. Они предшкольного возраста. Второй год многие дети с расстройствами аутистического спектра не получают специализированную медицинскую помощь, реабилитацию. Это катастрофа. Благодаря активности родительских организаций в Украине около 10 лет назад начали обращать внимание на раннюю диагностику, ранние интервенции при таких расстройствах. Было достаточно много сделано. А сейчас мы снова видим запущенных детей, как 10–15 лет назад. Пострадало целое поколение.

Похожие проблемы наблюдались и в Европе. Официальную точку зрения детских психиатров мира поддержала и озвучила ВОЗ: дети с особыми потребностями и расстройствами психики вследствие пандемии пережили и продолжают переживать тяжелую психологическую травму. Это коллективная психологическая травма – процесс, у которого будут тяжелые последствия. Правительства всех стран должны понимать, что последствия этой травматизации предстоит решать долгие годы после окончания пандемии.

Во всех странах мира имел место коллапс систем образования и переход на дистанционное обучение. Можно дискутировать, насколько сворачивание живого общения повлияло на детей. Но реальная клиническая практика свидетельствует, что для детей с особыми потребностями, с расстройствами психики такое обучение часто имеет негативные последствия.

Специалисты видят, что дистанционное обучение оказалось не просто неэффективным, но привело к существенной травматизации, обострению психических расстройств. Это позволяет частично объяснить последствия, с которыми мы уже сталкиваемся. В конце 2020 года опубликовали результаты европейского исследования, которое продемонстрировало весьма существенный рост количества случаев самоповреждений и суицидов среди подростков во всех странах ЕС.

– А что в Украине?

– Мы, к сожалению, не имеем статистики. Могу опираться только на косвенные признаки, собственную практику, результаты работы нашего отдела психических проблем детей и подростков Института психиатрии. В последние месяцы мы сталкиваемся с лавиной обращений родителей по поводу тяжелых депрессий, самоповреждающего поведения, суицидальных попыток.

В одном из реанимационных отделений за последний месяц количество детей только с попытками отравлений превысило количество детей, которые прошли через отделение за весь прошлый год. Мы видим сообщения в СМИ об огромном количестве суицидов. Мы имеем такую серьезную проблему и не имеем ресурсов и системы, которая занималась бы их решением. Обращения родителей – это отчаянные попытки найти хоть какую-то помощь.

– Могли бы вы пояснить, что считается самоповреждающим поведением?

– Это когда ребенок наносит себе ранения, порезы, даже обычно не преследуя цель самоубийства. Чаще всего они наносят их в таких местах, которые можно скрыть от родителей: живот, руки, ноги. Сюда же относятся попытки приема разных препаратов и субстанций. Иногда это происходит с целью шантажа, в попытке изменить отношение окружающих или родителей, иногда с целью пережить боль и избавиться от невыносимых мыслей и переживаний. Важно помнить, что у детей грань между желанием умереть и желанием избавиться от напряжения и душевной боли через переживание физической боли, между шантажом и желанием совершить суицид может быть весьма условной и зыбкой. Иногда ребенок, не планируя смерть, причиняет себе настолько существенные повреждения, что погибает.

Мы также видим большое количество случаев употребления наркотических веществ. Часто это выявляется при обследовании ребенка с нарушениями настроения. В последнее время была целая серия обращений, где употребление наркотиков оказалось неожиданным для родителей фактом, выявленным при медицинском обследовании.

– Наркотики кажутся более взрослой проблемой, потому что речь идет о деньгах, доступ к которым у детей весьма ограничен.

– Бывают совершенно разные случаи. Вот один из моей практики. 15-летняя девочка гуляла в компании подростков, ее напоили психотропными препаратами и, когда она была в бессознательном состоянии, изнасиловали, сняли это на видео. Следствием таких событий стало посттравматическое расстройство психики, тяжелая депрессия и панические атаки.

Другой случай – подросток принимал большие дозы препарата, содержащего барбитураты. Откуда взял? У бабушки. Препарат улучшал сон, уменьшал переживания боли, и папа этой девочки, не осознавая, что речь идет о наркотиках, обеспечивал «лекарственным средством» девочку и бабушку. Когда мы узнали о дозах, которые принимал ребенок, это вызвало искреннее удивление, а отец даже не предполагал, что это наркотик.

Несколько лет назад уже была попытка ввести жесткий контроль за оборотом таких препаратов. Но потом началась кампания в защиту бабушек, которые могут остаться без лекарств, и инициатива свернулась. Препараты по-прежнему в свободном обращении. Их принимают пожилые люди, не исключено, какая-то часть из них уже имеет симптомы зависимости. И, как видим, иногда такие средства попадают к подросткам.

Многие признаки депрессии и даже самоповреждающее поведение из-за особенностей жизни в режиме локдауна часто оказывались вне поля зрения родителей

– Картина психических расстройств у детей и подростков до пандемии и сейчас разная?

– Есть и количественное, и качественные изменения. Произошел стремительный рост депрессий, тревожных расстройств, случаев самоповреждающего поведения и суицидов, чего раньше не было. Точной статистики нет, но могу сказать по своей практике, депрессий стало больше в разы. И тут два момента: рост количества детей и подростков с такими диагнозами, а второй – сокращение амбулаторных сервисов и уменьшение доступности помощи.

– Может быть, просто выросла осведомленность у родителей и подростков по поводу депрессии?

– Впечатление такое, что нет. При обсуждении проблем с родителями и подростками приходится прилагать определенные усилия, чтобы они смогли понять и принять свою проблему как депрессию. Часто диагностика депрессии у родителей является первым шагом диагностики депрессии у ребенка. Например, мама (даже получая терапию в связи со своей депрессией) не понимает, что ее ребенок переживает что-то подобное, не связывает расстройства поведения и сна с депрессией. Понимание и принятие депрессии ребенка часто является своеобразным инсайтом для родителей. И требуется определенная работа, чтобы родители это поняли. Но часто на происходящее с подростком родители просто закрывают глаза.

– А есть какие-то маячки, сигналы, на которые нужно обратить внимание?

– Обычно видно, что подросток сильно изменился. Раньше был общительным и активным, а теперь много времени проводит дома, меньше общается с друзьями, не ходит в школу, нарушается режим сна и бодрствования. Утром, когда нужно заниматься, его трудно разбудить, до глубокой ночи сложно уложить спать. Родители, бывает, вынуждены вовлекаться в организацию дистанционных занятий детей и могут обратить внимание, что детям трудно сконцентрироваться, они плохо усваивают материал.

Такое поведение раньше вызывало бы беспокойство, но оно перестало быть необычным для эпохи пандемии. Во время карантина в семьях понятие «поздно» стало расплывчатым. Распространенной является ситуация, когда дети ложатся спать в два-три часа ночи. Естественно, им было трудно вставать утром. Во время локдауна и дистанционного обучения бывает трудно уследить за питанием ребенка, незамеченными остаются нарушения аппетита. То есть многие признаки депрессии и даже самоповреждающее поведение из-за особенностей жизни в режиме локдауна часто оказывались вне поля зрения родителей.

Удивительно, но много обращений к психиатру инициировали сами дети. Например, одна мама объяснила, что дочка попросила найти врача и обеспечить ей консультацию. Мама не смогла четко объяснить причину обращения к врачу. Это само по себе говорит, насколько в наших семьях низкий уровень контакта между детьми и родителями. Много случаев, когда подросток рассказывал о самоповреждении, приеме каких-то препаратов, об изнасиловании в кабинете психиатра, а родители об этом ничего не знали и даже не подозревали.

Сейчас, в условиях локдауна, многие дети оказались в ситуации хронической травмы

– Вы, как психиатр, часто общаетесь с детьми, выжившими после попытки суицида. Подскажите, что могут сделать взрослые для предупреждения подобных шагов?

– В западных странах реализовывали разные профилактические программы. И уже можно судить, что работает, а что нет. Например, одно из хороших британских исследований показало неэффективность обучения родителей способам диагностирования риска суицида у подростков, поскольку подростки не обсуждают эту тему с родителями. А с кем они обсуждают свои проблемы? Со сверстниками. И программа профилактики достаточно эффективна, если обучать подростков реагировать на суицидальные намерения и действия своих друзей.

Второй важный момент – должны работать пункты помощи, куда ребенок может обратиться. Что-то вроде онлайн-сервисов или телефонов доверия, где можно получить поддержку и специализированную помощь.

Третий момент – необходимо пытаться минимизировать негативное воздействие в социальных сетях на специальных сайтах, которые могут подталкивать детей к суицидальному поведению. И тут вопрос к киберполиции, которая должна следить за безопасностью сети. Деятельность таких ресурсов должна пресекаться, а их создатели – жестоко наказываться.

– Есть еще один фактор, который может толкать детей к опасному поведению и суициду, – домашнее насилие, которое существенно выросло во время локдауна. У нас уже появилось внимание к этой теме, но мне кажется, что оно больше сконцентрировано на плохом отношении мужа к жене, и часто незамеченным остается факт жестокого отношения мам и пап к детям.

– Абсолютно верно. Я работаю в институте, который является экспертным центром в области судебной психиатрии. Увы, насилие по отношению к детям не стало чем-то новым в нашей жизни. В Украине много случаев и физического, и сексуального насилия.

Мой коллега Дмитрий Марценковский закончил большое исследование, посвященное депрессиям и аффективным расстройствам у подростков с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Оно касалось детей, пострадавших в результате войны на востоке Украины. Среди обследованных подростков выявлено много случаев повторной травматизации. Это происходило как на оккупированных, так и на подконтрольных Украине территориях. Причиной повторной травматизации могли быть члены семьи, например, отцы, часто также травмированные войной. Так что тема действительно весьма актуальная.

Еще несколько лет назад мы много говорили о ПТСР у ветеранов, а потом активность дискуссии резко уменьшилась. И возникла еще одна проблема: многие ветераны с ПТСР не получают помощь. А они могут создавать серьезные проблемы в семье, приводить к травматизации у своих детей. Депрессии у таких детей особенно тяжелые.

Хочу подчеркнуть, что депрессии чаще появляются и тяжелее протекают у детей с ПТСР, которое связано с повседневной жизнью и насилием в семье. Сейчас, в условиях локдауна, многие дети оказались в ситуации хронической травмы и (что отмечают и наши западные коллеги) демонстрируют симптомы ПТСР. То есть механизмы травматизации различные, а проявления подобные.

– Как отмечают медики, сам по себе коронавирус способен менять психическое состояние людей. Много говорилось о том, что дети легче переносят инфекцию, но означает ли это, что коронавирус не может повлиять на их психику?

– Мне приходится наблюдать и консультировать людей, переболевших COVID-19. У таких взрослых и подростков мы видим постковидные нарушения. Они проявляются астенической симптоматикой (слабость, утомляемость, невозможность функционировать как раньше, снижение работоспособности) в течение довольно продолжительного времени – от нескольких месяцев до полугода, а иногда и дольше.

Психиатры также видят у своих пациентов постковидные депрессии. Нам трудно сказать, могут ли они возникать только после тяжелого течения или после легкой формы, когда нет высокой температуры, необходимости в госпитализации. Да, говорят, дети легко переносят COVID-19. Но я могу описать случай, когда отец перенес инфекцию тяжело, получал кислородную терапию, мама болела достаточно тяжело, но обошлось без госпитализации, ребенок (судя по тесту) тоже переболел, но достаточно легко. Однако у ребенка имела место клиническая картина депрессивного расстройства.

Конечно, из этого не следует, что в данном случае речь именно о постковидной депрессии. Но такое может иметь место. Нужны дальнейшие исследования этой темы, ведь мы видим депрессии после COVID-19 у взрослых.

Понимания важности специализированной помощи для детей в Украине как не было, так и нет. Впрочем, как и политической воли

– Если бы мы с вами говорили чуть больше года назад, еще до пандемии COVID-19, то как вы определили бы ситуацию в детской психиатрии в Украине?

– Психиатрическая помощь детям в Украине по сравнению с развитыми странами Европы всегда была проблемной сферой. Давно пришло время серьезных изменений. Однако за годы независимости мало что сделано для улучшения ситуации, подготовки специалистов, создания современных сервисов. К пандемии система детской психиатрической помощи подошла в состоянии шока от ошибок, допущенных при реформировании специализированной помощи в стране.

Какие проблемы у нас были? Охрана психического здоровья детей никогда не находилась в центре внимания украинского общества, не являлась приоритетом медицинской помощи. В наследство от СССР нам досталось система, построенная на отделениях для медицинской помощи детям в психиатрических больницах и интернатах для специального образования и реабилитации.

Именно в интернатах находилось значительное количество детей с нарушениями развития. В психиатрических отделениях преимущественно находились дети с умственной отсталостью, нередко дети, лишенные родительской опеки, а также дети из интернатов. Госпитализации часто проводились без очевидных медицинских показаний, порой с формулировкой «для оздоровления». Они поступали целыми командами и получали сомнительное с точки зрения доказательной медицины лечение.

В то же время для детей с расстройствами психики специализированная психиатрическая помощь была малодоступной. Скажем, для детей с расстройствами аутического спектра, подростков с нарушениями пищевого поведения, депрессиями и психозами, употребляющих психоактивные вещества (в том числе наркотики). Они нуждались в специализированной помощи и не могли ее получить.

Ушло много лет, чтобы Украина осознала необходимость трансформации системы психиатрической помощи детям и подготовки специалистов на основании признанных в мире стандартов диагностики и терапии.

В программе реформ здравоохранения психиатрия не оказалась в центре внимания. По факту произошло резкое сокращение количества детских психиатров – с 500 до 100–150 активно работающих специалистов за три года. И сложилась такая ситуация, что психиатрическая помощь детям стала малодоступной даже в Киеве, а во многих достаточно крупных городах не осталось детских психиатров вовсе.

– Куда же ушли все эти специалисты? В частные клиники?

– Часть докторов покинула медицину, часть эмигрировала, часть нашла другие способы заработка. Не могу сказать, что психиатрические сервисы переместились из государственных в частные. Это не та помощь, которая может ограничиться однократной консультацией. Нужна организация комплекса достаточно высокоспециализированных диагностических и терапевтических вмешательств. Трудно в частной клинике организовать помощь детям с расстройствами поведения или пищевыми расстройствами. Они часто нуждаются в госпитализации, особом уходе, условиях содержания и высококвалифицированной психотерапевтической помощи.

Давайте представим себе девушку с расстройством пищевого поведения булимией или анорексией, с ростом 170–180 см и весом 25–30 кг. Такие дети нуждаются именно в реанимационных мероприятиях. А когда пациентки начинают набирать вес, возникают разные соматические осложнения, требующие ургентных вмешательств. Реанимационные отделения не хотят брать этих детей на том основании, что у них нет возможности оказывать психиатрическую помощь. В то же время такого подростка сложно госпитализировать в психиатрическое отделение, потому что он нуждается в реанимационной помощи, а в таких клиниках ее нет.

В Украине отсутствуют высокоспециализированные центры для помощи подросткам и молодым людям с расстройствами пищевого поведения. Когда родители обращаются с просьбой сделать хоть что-нибудь, подсказать, куда направить ребенка, в такой ситуации сложно дать разумный совет.

– Вы пробовали об этом говорить с Министерством здравоохранения?

– Я всегда говорил об этом, может быть, в последнее время меня даже слушают, но реальных результатов пока немного. Сколько лет прошло в малопродуктивных разговорах о необходимости глубокого реформирования системы психиатрической помощи детям, у меня уже четвертый или пятый подход к этой штанге, при каждой очередной смене власти. Пока в сухом остатке сокращение или, иногда правильнее сказать, прекращение финансирования детских психиатрических сервисов.

Пытаюсь доносить, что есть детская психиатрия и к этому надо серьезно относиться. В разное время принимались разные государственные документы, но понимания важности специализированной помощи для детей как не было, так и нет. Впрочем, как и политической воли.

Мы обсуждаем эти вопросы с Национальной службой здоровья Украины, дискутируем, какие пакеты помощи нужны. Ведь существует целый ряд острых проблем, связанных с психическим здоровьем детей, подростков, молодых взрослых, для которых просто должны быть разработаны целенаправленные программы целевого финансирования. Но пока это только обсуждение. Вот в таком состоянии Украина вошла в пандемию.